Синдром грудного выхода

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (PECTUS EXCAVATUM) ВОРОНКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (PECTUS EXCAVATUM) И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОРОНКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (PECTUS EXCAVATUM) И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ КИЛЕВИДНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ГРУДИНЫ Синдром грудного выхода

КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АППЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
(Thoracic Outlet sindrom)

Боли в верхней конечности и плечевом поясе могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистого пучка различными плотными структурами (кости, связки, мышцы) в аппертуре грудной клетки. Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов. Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании. Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны. Также нет среди хирургов единого мнения и в отношении методов декомпрессии: одни считают оптимальной операцией резекцию 1 ребра, другие ограничиваются только пересечением мягких тканей. Многообразие симптомов и отсутствие достоверных методов диагностики отрицательно влияют на результаты лечения. В доказательство трудности диагностики и лечения можно привести наблюдение одного клинического случая, который приводится в книге A.Dale (1985 г):

Больная 29 лет имела боли и парестезию в правой руке, которые не поддавались консервативному лечению. Был поставлен диагноз аппертурного синдрома со сдавлением нервного пучка и предложена операция, на которую больная и решилась.

• февраль 1971 г. — резекция шейного ребра и скаленотомия справа (хирург А). Улучшения не было.
• май 1972 г. — резекция 1 ребра справа и расширение карпального пространства (хирург А). Также без эффекта.
• август 1972 г. — расширение левого карпального пространства (хирург А). Временное улучшение.
• декабрь 1972 г. — резекция 1 ребра слева (хирург А).
• сентябрь 1973 г. — трансплантация локтевого нерва справа (хирург Б). Без улучшения.
• ноябрь 1973 г. — имплантация электрода на плечевое сплетение (хирург Б). Без эффекта.
• декабрь 1973 г. — удаление электрода из плечевого сплетения (хирург Б)
• апрель 1974 г. — первая встреча с психиатром.
• май 1974 г. — манипуляции на плече (хирург В)
• май 1974 г. — повторное расширение карпального пространства справа (хирург Г)
• август 1974 г. — грудная симпатэктомия справа (хирург Д)
• июль 1977 г. — третий раз расширение карпального пространства с обеих сторон (хирург Г)
• октябрь 1981 г. — фиксация запястий при помощи повязок привела к исчезновению симптомов.

Резюме: 10 лет — 11 операций, 5 хирургов. Rex ipsa loquitur.

Причиной сдавления сосудисто-нервного пучка может быть:

1. Истиный лестничный синдром, который развивается в результате изменений в передней лестничной мышце: чаще это анатомические варианты мышцы и реже ее гипертрофия или спазм.
2. Реберно-ключичный синдром — слишком узкая щель между 1 ребром и ключицей.
3. Клювовидно-пекторальный синдром — сдавление связкой, проходящей от клювовидного отростка к малой грудной мышце. При нем боль появляется при отведении поднятых рук.
4. Дополнительное шейное ребро.
5. Опухоли, травма (гематома, ложная аневризма).

В клинической картине основным симптомом является иррадиирующая, сверлящая боль в руке. Она усиливается после нагрузки и к вечеру. Позже присоединяются парестезия и мышечная атрофия. Во многих случаях боль не имеет определенной локализации и сам больной не может описать ни ее характер, ни откуда она исходит (плечо или локтевой сустав).Это может ввести врача в заблуждение относительно реальности предъявляемых жалоб. Приблизительно 9О% больных с аппертурным синдромом имеют неврологические симптомы и только 1О% — связанные с артериальной или венозной проблемами. Иногда боли в передней грудной стенке симулируют стенокардию, с которой нужно проводить дифференциальную диагностику. Не всегда бывает ясно, какого происхождения эта боль органического или психического. Многие больные с длительно существующим компрессионным синдромом имеют и психические жалобы, которые накладываются на органические. При постановке диагноза нужно ответить прежде всего на следующие вопросы:

1. какой характер носит боль: органический, психосоматический или комбинированный?
2. какого она происхождения: неврогенного или сосудистого?
3. локализация боли (позвоночник, грудная аппертура, локтевой, лучезапястный суставы)

Сдавление периферических нервов в области локтевого илилучезапястного суставов вызывает боль, которая иррадиирует как в дистальном, так и в проксимальном направлениях. Следует подчеркнуть, что аппертурный синдром часто сочетается со сдавлением нервов в дистальных отделах конечности.

Физикальное обследование малоинформативно. При пальпации иногда отмечается боль по боковой поверхности шеи. Она усиливается при наклоне головы в здоровую сторону и вытягивании больной руки. У некоторых больных при проведении этой пробы исчезает пульс на вытянутой руке. Более важным признаком является появление боли при поднятии и наружной ротации плеча. Из неврологических симптомов более характерны зоны гипо и гиперестезии на руке, реже встречаются двигательные расстройства. Артериальные симптомы, которые встречаются у 5% всех больных, бывают в форме хронической ишемии руки, отсутствия или ослабления пульса, острого ишемического синдрома (тромбоз, эмболия), синдрома Рейно (белые пальцы, цианоз, снижение температуры и др.). Сдавление вен приводит к временному или постоянному отеку руки, цианозу, развитию венозных коллатералей на плече и передней грудной стенке. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с шейным остеохондрозом, что показано в табл.N1:

Дополнительные методы обследования.

1. Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.При ней можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у 1О% всех людей, или аномалию 1 ребра.

2. Электромиография (исследование нервной проводимости). Она выполняется с целью изучения скорости проведения нервного импульса. При его задержке можно говорить о заинтересованности того или другого нерва. Однако это исследование более достоверно при туннельном синдроме кисти, чем при компрессионном аппертурном синдроме. Поэтому положительный результат исследования подтверждает диагноз, но отрицательный не отвергает его.

3. Ангиография. В обычной позиции больного она является полезной только при дилатации или аневризме подключичной артерии, а также тромбозе или эмболии периферических артерий верхней конечности. При сдавлении артерии костными структурами или связками необходимо производить позиционную ангиографию с поднятой и ротированной кнаружи рукой.

4. Флебография. Она показана при симптомах венозной недостаточности. При перемежающемся отеке руки ее следует производить в позиционном положении (отведение и ротация руки).

5.Миелография. Бывает полезной при подозрении на межпозвоночную грыжу диска.

Лечебная тактика

1. Консервативное лечение.

Трудности постановки диагноза и большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с неврологической симптоматикой заставляют предпринимать длительное консервативное лечение. По данным многих авторов у 8,5–26% оперированных больных остаются прежние жалобы.

Прежде всего рекомендуется комплекс специальных гимнастических упражнений. Примерный такой комплекс упражнений приведен ниже. Каждое упражнение делают по 10 раз дважды в день. Когда плечо и шея окрепнут, то количество упражнений можно увеличить.

1) Встать прямо с руками, разведенными в стороны, удерживая в каждой руке груз до 2 кг (мешок с песком, бутылка). а)Движение плечами вперед-назад; б) расслабление; в) движение плечами назад-вперед; г)расслабление; д)движение плечами вперед; е)расслабление и повторение упражнения целиком.

2) Встать прямо с разведенными в стороны руками на уровне плеча. Держать в каждой руке вес до 2 кг. Ладони повернуты вниз. а). поднимать руки в стороны и вверх, пока они не встретятся над головой (локти разогнуты); б). расслабиться и повторить упражнение. Замечание: когда руки окрепнут и упражнение N N 1–2 станет легче выполнять, нужно увеличить вес до 5, а затем и до 10 кг.

3) Встать лицом в угол комнаты и положить руки на каждую стену на уровне плеч. а) медленно прижать верхнюю часть груди в угол на вдохе; б) вернуться в исходную позицию, выдохнуть в момент движения.

4) Встать прямо, руки в стороны. а) наклонить голову влево так, чтобы коснуться ухом плеча, не поднимая плечо; б) такой же наклон головы вправо; в) расслабиться и повторить.

5) Лечь на пол лицом вниз, руки сомкнуть сзади. а) поднимать голову и грудь от пола как можно выше, вытягивая шею и лоб вперед. Держаться в этом положении до счета 3,делая вдох; б). выдохнуть и вернуться в исходное положение.

6) Лечь на пол на спину с руками разведенными в стороны. Под спину между лопатками подложить небольшую подушку. а)медленно вдохнуть и поднять руки вверх и вперед над головой; б)выдохнуть и опустить руки в стороны.

В дифференциальной диагностике, как и в лечении, может быть использовано шейное вытяжение, лечебный массаж, иглоукалывание, мануальная терапия, физиотерапия (гальванический воротник, гидромассаж, амплипульс, магнитотерапия).

Показания к операции:

1. Непереносимая боль,требующая применения наркотиков.
2. Сосудистые проблемы:
   • артериальные (аневризма,эмболия)
   • венозные (хроническая венозная недостаточность)

Абсолютное показание к операции имеется при дополнительном шейном ребре,вызывающем симптомы сдавления.

Первая попытка оперативного лечения компрессионного аппертурного синдрома относится к 1861 г., когда Coote предпринял удаление первого ребра. В 19О5 г. Мэрфи удалил шейное ребро, которое вызвало образование аневризмы подключичной артерии. А в 1916 г. Хольстед собрал публикации уже о 716 таких случаях.

Если у больного компрессионный аппертурный синдром проявляется в основном неврологической симптоматикой, то на первом этапе лечения рекомендуется обойтись минимальной декомпрессией путем резекции передней лестничной мышцы (скаленотомия). При этом нельзя ограничиваться только ее пересечением, так как возможно последующее ее спаяние с нервным пучком. Следует иссекать не менее 2 см мышцы.

При добавочном шейном ребре производится удаление его надключичным хирургическим доступом. Ребро удаляется целиком до поперечного отростка позвонка. Необходимо указать, что иногда ребро проходит между стволами нервного пучка. Поэтому прежде чем что-либо пересекать, нужно точно разобраться в анатомии.

При удалении 1 ребра пользуются трансаксиллярным хирургическим доступом. Разрез локализуется по нижней границе роста волос в подмышечной ямке. Чувствительный межреберноплечевой нерв отводится на держалке. Иногда его можно пересечь, но тогда возникает онемение в зоне его иннервации (это лучше, чем травматический неврит). Длинный грудной нерв (двигательный) должен обязательно щадиться, иначе денервация зубчатой мышцы приведет к потере функции лопатки. Рекомендуется поднадкостничное удаление ребра, но это не всегда удается. Ребро резецируется до поперечного отростка позвонка (что трудно сделать) или до места, где оно давит на нерв.

При сдавлении артерии добавочным или 1 ребром производят их удаление. Если артерия только эктазирована в постстенотическом отделе, то вмешательства на ней не требуется. При аневризме — резекция аневризмы и протезирование артерии.

При сдавлении подключичной вены, повлекшей за собой тромбоз (синдром Педжета-Шреттера), лучшие результаты дает консервативная терапия (гепаринизация, антиагреганты). При интермитирующем отеке руки — пересечение клювовидно-грудной связки, скаленотомия, удаление 1 ребра.