![]() |
|
![]()
|
Главная страница >
Анатомическая резекция легкого >
Рак легкого
Рак легкого
А. Невилл КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Лечение немелкоклеточного рака легкого Лечение мелкоклеточного рака легкого ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Эффективность доказана Химиотерапия в сочетании с облучением грудной клетки при неоперабельных опухолях III стадии • Схемы паллиативной химиотерапии, включающие цисплатин или доцетаксел, при опухолях IV стадии Эффективность предполагается Предоперационная химиотерапия при операбельных опухолях, III стадии Эффективность не установлена Гиперфракционированное облучение при неоперабельных опухолях III стадии • Моно- или полихимиотерапия с использованием новых препаратов при IV стадии рака легкого (не имеет явных преимуществ перед стандартными схемами, включающими цисплатин или доцетаксел) Эффективность маловероятна Химиотерапия после удаления опухоли I III стадии Эффективность доказана Химиотерапия в сочетании с облучением грудной клетки на ранней стадии заболевания Преимущества и недостатки сопоставимы Профилактическое облучение головы на ранней стадии заболевания у больных с полной ремиссией • Монохимиотерапия пероральным этопозидом при поздней стадии заболевания (менее эффективна, но и менее токсична, чем полихимиотерапия) Эффективность не установлена Новые схемы химиотерапии Словарь терминов ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО В 1 систематическом обзоре показано, что после удаления опухоли II III стадии химиотерапия с включением в схему цисплатина не приводит к увеличению выживаемости, В 2 небольших РКИ выявлены немногочисленные доказательства того, что при Операбельной опухоли IIIA стадии предоперационная химиотерапия повышает выживаемость. По данным систематических обзоров и дополнительно проведенных РКИ, у больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого III стадии комбинация лучевой терапии и химиотерапии увеличивает выживаемость по сравнению с применением только лучевой терапии. Данных для оценки влияния этого метода на качество жизни недостаточно. Недостаточно данных для сравнения гиперфракционированного облучения (в том числе непрерывной гиперфракционированной ускоренной лучевой терапии (CHART) см. Словарь терминов в конце главы) и общепринятого фракционированного облучения при немелкоклеточном раке легкого III стадии. В систематических обзорах установлено, что при IV стадии немелкоклеточного рака легкого применение схем химиотерапии, включающих цисплатин, увеличивает одногодичную выживаемость по сравнению с самой эффективной симптоматической терапией. В РКИ получено небольшое количество данных, свидетельствующих о том, что при химиотерапии может также улучшаться качество жизни больных. В систематическом обзоре и дополнительно проведенных РКИ получены противоречивые данные о сравнительной эффективности моно- и полихимиотерапии. Для оценки влияния химиотерапии препаратами второго ряда данных недостаточно. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Не найдено надежных данных о сравнительной эффективности схем химиотерапии, включающих цисплатин или доксорубицин и других схем. По данным 2 систематических обзоров, комбинация лучевой терапии и химиотерапии на ранней стадии мелкоклеточного рака легкого увеличивает выживаемость. Оптимальные сроки, суммарная доза и схемы фракционирования облучения пока не установлены. В 1 систематическом обзоре выявлено, что профилактическое облучение головы на ранней стадии мелкоклеточного рака легкого у больных с полной ремиссией повышает выживаемость и снижает частоту развития метастазов в головной мозг. После облучения головы выявлено длительное нарушение когнитивной функции, но для оценки его выраженности и клинической значимости необходимы исследования с большей продолжительностью наблюдения. По данным РКИ, при монохимиотерапии пероральным этопозидом выживаемость статистически значимо меньше, чем при полихимиотерапии. Эгопо-зид вызывает меньше токсических реакций, но не улучшает качества жизни. ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Рак легкого представляет собой злокачественное новообразование, растущее из эпителия или желез слизистой оболочки бронхов. Стадии рака легкого представлены в таблице. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Рак легкого ведущая причина смерти от онкологических заболеваний, как среди мужчин, так и среди женщин. В США раком легкого ежегодно заболевают примерно 100 000 мужчин и 80 000 женщин, а в Великобритании 40 000 мужчин и женщин. На долю мелкоклеточного рака легкого приходится 2025% всех случаев этого заболевания. Все гистологические типы, отличные от мелкоклеточного, объединяют термином «немелкоклеточный рак легкого»; самая частая его разновидность аденокарцинома [1]. ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА Основным устранимым фактором риска, с которым связаны примерно 8090% всех случаев рака легкого, остается курение. ПРОГНОЗ В целом 5-летняя выживаемость при раке легкого составляет 1012% [2]. На момент установления диагноза лишь у 1015% больных опухоль локализована в первичном очаге, более чем в 50% случаев выявляют метастазы. Несмотря на радикальное хирургическое вмешательство, через 5 лет половина больных с локализованным раком умирают. При неоперабельном немелкоклеточном раке легкого комбинированное лечение (лучевая терапия и химиотерапия) с последующей операцией позволяет немного увеличить 5-летнюю выживаемость [2]. Прогноз зависит от стадии заболевания. У больных с ранней стадией мелкоклеточного рака легкого, получавших полихимиотерапию и облучение средостения, средняя продолжительность жизни составляет 1824 мес, в то время как у больных с поздней стадией заболевания, получавших паллиативную химиотерапию, этот показатель составляет 1012 мес. Приблизительно у 510% больных с мелкоклеточным раком легкого на момент установления диагноза имеются метастазы в центральную нервную систему, у 50% из них через 2 года появляются метастазы в головной мозг с характерными симптомами. Паллиативная лучевая терапия эффективна только в половине таких случаев; медиана выживаемости составляет менее 3 мес. При I стадии немелкоклеточного рака легкого 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет 6080%, а при II стадии 2550% [2]. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Достичь полного излечения; продлить жизнь и улучшить ее качество; уменьшить выраженность симптомов; свести к минимуму побочные эффекты лечения. КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ/КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ Выживаемость; доля больных с ответной реакцией на лечение, выраженность симптомов, связанных с основным заболеванием; побочные эффекты лечения; качество жизни. Достоверных методов оценки качества жизни при раке легкого пока не разработано, хотя в последнее время в этой области были достигнуты некоторые успехи [3, 4]. МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ Поиск и оценку данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в январе 2001 г. КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС Каковы эффективность и безопасность различных методов лечения немелкоклеточного рака легкого? ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО В 1 систематическом обзоре показано, что при тотальной резекции опухоли II III стадии проведение в послеоперационном периоде химиотерапии с использованием схем, включающих цисплатин, не улучшает выживаемость больных. В 2 небольших РКИ обнаружены немногочисленные доказательства того, что при операбельной опухоли IIIA стадии предоперационная химиотерапия способствует увеличению выживаемости больных. ПРЕИМУЩЕСТВА Послеоперационная химиотерапия: найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1995 г, 8 РКИ, 1394 больных немелкоклеточным раком легкого I III стадии после удаления опухоли) [5] и 1 проведенное позднее РКИ [6]. Обзор был посвящен сравнению тотальной резекции опухоли в сочетании с химиотерапией схемами, включающими цисплатин, и без нее. Выявлено, что комбинация хирургического вмешательства с химиотерапией по сравнению с ее отсутствием не способствует статистически значимому снижению 5-летней смертности (отношение риска смерти составило 0,87 при 95% ДИ от 0,74 до 1,02, р=0,08, САР=+5% при 95% ДИ от 1 до +10%) [6] В проведенном позднее РКИ (488 больных с немелкоклеточным раком легкого II I. HA стадии после удаления опухоли) сравнивали облучение и его сочетание с химиотерапией цисплатином и этопозидом [6]. Статистически значимого различия медианы продолжительности жизни между группами не выявлено (38,8 и 37,9 мес соотв, р=0,56). Предоперационная химиотерапия: по данному вопросу найдены 2 небольших РКИ (в каждом по 60 больных с операбельным раком легкого IIIA стадии), в которых сравнивали влияние химиотерапии или ее отсутствия [7, 8]. При обобщении данных РКИ выявлено, что химиотерапия в предоперационном периоде способствует увеличению 2-летней выживаемости (ОШ=0,18 при 95% ДИ от 0,06 до 0,51, р=0,001) [9]. НЕДОСТАТКИ Результаты многих исследований, посвященных адъювантной химиотерапии, были опубликованы до внедрения в клиническую практику противорвотных препаратов из группы антагонистов серотониновых рецепторов. В 1 РКИ (269 больных) было выявлено, что все 4 курса циклофосфамида, адриамицина и цисплатина завершили только 53% участников. Умеренные и выраженные желудочно-кишечные расстройства отмечены у 88% больных [10] Во втором РКИ получены сходные данные о частоте развития токсических реакций [11]. КОММЕНТАРИИ Большинство схем послеоперационной химиотерапии в настоящее время не применяются, поэтому необходимо провести испытания новых препаратов. Кроме того, необходимо провести более крупные РКИ предоперационной химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого IIIA стадии. ВМЕШАТЕЛЬСТВО СОЧЕТАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО III СТАДИИ По данным систематических обзоров и дополнительно проведенных РКИ, у больных с неоперабельным немелкоклеточным раком легкого III стадии комбинированное лечение (лучевая терапия и химиотерапия) увеличивает выживаемость по сравнению с применением только лучевой терапии. Данных о влиянии такого лечения на качество жизни недостаточно. ПРЕИМУЩЕСТВА Обнаружены 3 систематических обзора [5, 12, 13] и 2 дополнительных РКИ [14, 15], посвященных сравнению комбинированною лечения (лучевая терапия и химиотерапия) и лучевой терапии при неоперабельном немелкоклеточном раке легкою III стадии. В первом обзоре (поиск данных в 1995 г, 22 РКИ, 3033 больных, от 48 до 353 участников в каждом РКИ) обобщенный ОР смерти составил 0,90 (при 95% ДИ от 0,83 до 0,97), а 2-летняя выживаемость увеличилась на 3% [5]. Во втором обзоре (поиск данных в 1995 г, 14 РКИ, 1887 больных) выявлено, что сочетание лучевой терапии и химиотерапии, включающей цисплатин, привело к статистически значимому снижению одногодичной и 2-летней смертности (обобщенное ОШ смерти составило 0,76 при 95% ДИ от 0,6 до 0,9 и 0,7 при 95% ДИ от 0,5 до 0,9 соотв.) [12]. Аналогичные результаты получены в третьем обзоре (поиск данных в 1995 г, 14 РКИ, 2589 больных) [7]. Выявлены 2 РКИ, проведенных позднее систематических обзоров. В первом (458 больных) гиперфракционированную или стандартную лучевую терапию сравнивали с проведением последней после 2 мес химиотерапии цисплатином и винбластином. Было выявлено, что комбинированная терапия (облучение и химиотерапия) сопровождается статистически значимым увеличением 5-летней выживаемости по сравнению с гиперфракционированной лучевой терапией (8 и 6% соотв, р=0,04) и стандартной терапией (8 и 5% соотв., р=0.04) [14] Во втором РКИ (446 больных) сравнивали радикальную лучевую терапию и ее сочетание с <4 курсами митомицина, ифосфамида и цисплатина. Статистически значимых различий по выживаемости не выявлено (в среднем 9,7 и 11,7 мес соотв ) [15]. НЕДОСТАТКИ В обзорах не представлены данные об отдаленных побочных эффектах лечения. КОММЕНТАРИЙ Данных для оценки влияния на качество жизни недостаточно. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ГИПЕРФРАКЦИОНИРОВАННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО III СТАДИИ Данных РКИ о сравнительной эффективности CHART (см Словарь терминов в конце главы) или гиперфракционированной лучевой терапии и стандартного облучения при немелкоклеточном раке легкого III стадии недостаточно. ПРЕИМУЩЕСТВА Гиперфракционированная лучевая терапия: найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1999 г, 3 РКИ, 442 больных), посвященный сравнению стандартного гиперфракционированного облучения (отличного от схемы CHART) и общепринятой лучевой терапии. Статистически значимого различия по 2-летней выживаемости не выявлено (ОШ=0,67 при 95% ДИ от 0,42 до 1,07, р=0,09) [16] CHART: систематических обзоров и РКИ с участием только больных немелкоклеточным раком легкого III стадии не найдено. В 1 РКИ (563 больных немелкоклеточным раком легкого, 61% на стадии IIIA или IIIB, 39% на стадии I или II) сравнивали CHART и обычную лучевую терапию [17]. Было выявлено, что при CHART статистически значимо увеличивается 2-летняя выживаемость (29 и 20% соотв, отношение риска смерти составило 0,78 при 95% ДИ от 0,65 до 0,94, р=0,008) и подавляется рост опухоли (отношение риска прогрессирования опухоли составило 0,79 при 95% ДИ от 0,63 до 0,98, р=0,03). НЕДОСТАТКИ После завершения РКИ, посвященных CHART, были опубликованы дополнительные данные о неблагоприятных эффектах этой схемы лечения по сравнению с общепринятой лучевой терапией [18] статистически значимо чаще отмечались кашель (p=0.01), чувство нехватки воздуха (р=0,03) и головокружение (р=0,03). Статистически значимых различии по отдаленной смертности не отмечено [17, 18]. КОММЕНТАРИЙ В настоящее время проводятся РКИ, в которых сравнивается эффективность общепринятой лучевой терапии и комбинированной терапии (химиотерапия и облучение) у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии [16]. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ IV СТАДИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО В систематических обзорах показано, что при немелкоклеточном раке легкого IV стадии схемы химиотерапии, включающие цисплатин, обеспечивали увеличение выживаемости по сравнению с самой эффективной симптоматической терапией. В РКИ получено небольшое количество данных, свидетельствующих о том, что химиотерапия по сравнению с наиболее эффективными методами поддерживающего лечения позволяет улучшить качество жизни. В 1 систематическом обзоре и позднее проведенном РКИ выявлены противоречивые данные о сравнительной эффективности моно- и полихимиотерапии. Доказательств эффективности химиотерапии препаратами второго ряда недостаточно. ПРЕИМУЩЕСТВА Химиотерапия препаратами первого ряда. Выявлены 5 систематических обзоров [4, 5, 1921], посвященных выживаемости при немелкоклеточном раке легкого IV стадии. В последнем из них (поиск данных в 2000 г, 11 РКИ, 1190 больных с терминальными стадиями заболевания) сравнивали поддерживающее лечение и его сочетание с химиотерапией [21]. Было выявлено, что в испытаниях, проведенных в 1970-х годах, длительное применение алкилирующих препаратов не приводило к статистически значимому увеличению выживаемости (для сравнения симптоматической терапии и химиотерапии с применением только симптоматической терапии отношение риска смерти составляет 1,26 при 95% ДИ от 0,96 до 1,66, р=0,095). Однако использование схем химиотерапии, содержащих цисплатин, по сравнению с только поддерживающим лечением приводило к статистически значимому снижению одногодичной смертности (отношение риска составило 0,73, р<0,0001) и увеличению медианы продолжительности жизни (5,5 и 4 мес соотв ) На основании результатов проведенных исследований невозможно сделать вывод о том, насколько наблюдаемый эффект обусловлен действием цисплатина и насколько всеми остальными используемыми препаратами. Найдено 4 РКИ, посвященных сравнению монохимиотерапии с наиболее эффективными методами поддерживающего лечения, в которых оценивали качество жизни [2225]. Для химиотерапии использовали винорелбин (191 больной старше 70 лет) [22], гемцитабин (300 больных) [23], доцетаксел (207 больных) [24], паклитаксел (157 больных) [25]. В целом во всех испытаниях было выявлено улучшение качества жизни при химиотерапии по сравнению с наиболее эффективными методами симптоматической терапии. Моно- и полихимиотерапия: выявлены 1 систематический обзор (поиск данных в 1996 г, 25 РКИ, 5156 больных) [26] и 4 проведенных позднее РКИ [2730]. В обзоре показано, что применение схем полихимиотерапии, включающие препараты платины или винорелбин, не приводило к статистически значимому увеличению одногодичной выживаемости по сравнению с монотерапией этими препаратами (ОР=1,Ю при 95% ДИ от 0,94 до 1,43) [26]. В первом из проведенных впоследствии РКИ (120 больных старше 70 лет с терминальными стадиями заболевания) выявлено, что при комбинированной терапии гемцитабином и винорелбином выживаемость выше, чем при монотерапии винорелбином (при медиане продолжительности наблюдения 14 мес медиана выживаемости 29 и 18 нед соотв, р<0,01) [27]. Во втором РКИ (522 больных, которым до этого не проводили химиотерапии) комбинированная терапия гемцитабином и цисплатином приводила к статистически значимому увеличению выживаемости по сравнению с монотерапией цисплатином (медиана выживаемости 9,1 и 7,6 мес соотв, р=0,004) [28]. В третьем РКИ (415 больных) выявлены сходные результаты при сравнении комбинированной терапии цисплатином в сочетании с винорелбином и монотерапии цисплатином (медиана выживаемости 8 и 6 мес соотв, р=0,002) [29]. В четвертом РКИ не отмечено статистически значимого различия по медиане выживаемости при проведении комбинированной терапии цисплатином в сочетании с этопозидом и монотерапии гемцитабином (7,6 и 6,6 мес соотв ) [30]. Химиотерапия препаратами второго ряда: выявлены 1 систематический обзор (дата поиска данных не указана, 34 исследования посвящены монотерапии, 24 комбинированной терапии) [311 и 2 проведенных впоследствии РКИ [32, 33]. В обзоре показано, что результаты РКИ противоречат друг другу, и что в различных испытаниях использовались разные критерии чувствительности и устойчивости к лечению. В первом из проведенных впоследствии РКИ (104 больных) монотерапия доцетакселом приводила к статистически значимому увеличению одногодичной выживаемости по сравнению с поддерживающим лечением (37 и 11% соотв, р=0,003) [32] Во втором РКИ (373 больных, ранее получавших химиотерапию цисплатином) сравнивали лечение доцетакселом и винорелбином или изофосфамидом, статистически значимою различия по медиане выживаемости не выявлено [33]. НЕДОСТАТКИ В некоторых исследованиях при химиотерапии уменьшалась выраженность симптомов рака легких, но более чем в половине случаев химиотерапии у больных с терминальными стадиями этого заболевания наблюдались алопеция, желудочно-кишечные расстройства и угнетение кроветворения [34]. В 1 несистематическом обзоре выявлено, что проявления токсичности препаратов чаще наблюдались у больных с III IV степенью функциональных нарушений по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (см Словарь терминов в конце главы) [35]. КОММЕНТАРИЙ Больных с III IV степенью функциональных нарушений по шкале Eastern Cooperative Oncology Group обычно исключали из РКИ, посвященных химиотерапии при раке легких. При немелкоклеточном раке легкого IV стадии эффективность карбоплатина была сходна с таковой цисплатина, а токсичность менее выраженной [36]. Современные химиотерапевтические препараты (винорелбин, гемцитабин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел) эффективны по объективным показателям более чем в 20% случаях рака легких на терминальных стадиях, в настоящее время проводятся проспективные РКИ, посвященные их эффективности, в том числе в сочетании с цисплатином или карбоплатином [36]. Методы лечения больных немелкоклеточным раком легкого IV стадии включают химиотерапию либо симптоматическую терапию, в том числе паллиативное облучение. Оценка качества жизни при раке легкого остается сложной задачей. КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС Каковы эффективность и безопасность различных методов лечения мелкоклеточного рака легкого? ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ХИМИОТЕРАПИИ Достоверных данных о сравнительной эффективности и безопасности стандартных (включающих цисплатин или доксорубицин) и новых схем химиотерапии не найдено. ПРЕИМУЩЕСТВА Систематических обзоров и крупномасштабных РКИ не обнаружено. По данным 1 РКИ (229 больных), применение более высоких доз химиотерапевтических препаратов не приводит к статистически значимому увеличению продолжительности жизни без рецидивов и метастазов (медиана этого показателя составляет 0,66 года в обеих группах) или общей продолжительности жизни (0,98 и 0,91 года соотв ) [37]. НЕДОСТАТКИ У больных с ранней стадией заболевания побочные эффекты химиотерапии быстро разрешаются. По данным 1 РКИ, при высокодозной химиотерапии увеличивается летальность вследствие токсического действия препарата по сравнению со стандартной химиотерапией (9 из 110 и 1 из 109 больных, ПАР=7% при 95% ДИ от 2 до 14%, ОР=8,9 при 95% ДИ от 1,1 до 69,1 случай смерти при лечении 14 больных при 95% ДИ от 7 до 60) [37]. КОММЕНТАРИИ И на ранней, и на поздней стадии заболевания стандартная химиотерапия включает 46 циклов этопозида в сочетании с цисплатином или чередование 3 циклов этопозида в сочетании с цисплатином и 3 циклов циклофосфамида, доксорубицина и винкристина [38]. Всем больным, у которых наблюдалась ответная реакция на высокодозную химиотерапию, и некоторым больным, получавшим стандартную химиотерапию, проводили лучевую терапию. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ХИМИОТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ НА РАННЕЙ СТАДИИ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО По данным 2 систематических обзоров РКИ, комбинированное лечение (химиотерапия и лучевая терапия) на ранней стадии мелкоклеточного рака легкого приводит к увеличению выживаемости. Оптимальные сроки, суммарная доза и схемы фракционирования облучения пока не установлены. ПРЕИМУЩЕСТВА По данным 2 систематических обзоров, на ранней стадии мелкоклеточного рака легкого сочетание лучевой терапии с химиотерапией приводит к увеличению выживаемости Б первом обзоре (поиск данных в 1992 г, 13 РКИ, всего 2753 больных, в отдельных РКИ от 52 до 426 участников) показано, что комбинированное лечение сопровождается статистически значимым увеличением 3-летней выживаемости по сравнению с применением только химиотерапии (15 и 10% соотв, р=0,001) [39]. Во втором обзоре (дата поиска данных не указана, 11 РКИ, 10 из них были включены в первый обзор, 1911 больных) обобщены результаты 9 РКИ (1521 больной) и выявлено, что ремиссия достигнута в 50% случаях комбинированного лечения и лишь в 25% случаях химиотерапии (САР=25% при 95% ДИ от 17 до 34%) [40]. Сроки проведения лучевой терапии: выявлены 1 систематический обзор (поиск данных в 1999 г, 4 РКИ, 927 больных), посвященный сочетанию химиотерапии с ранней или поздней лучевой терапией [41], и 1 дополнительное РКИ [42]. В обзоре не выявлено статистически значимого различия 5-летней выживаемости (30 и 15% соотв, р=0,03) [42]. Общая доза облучения: выявлено 1 РКИ (333 больных), посвященное сравнению стандартной (25 Гр в течение 2 нед) и высокой (37,5 Гр в течение 3 нед) дозы облучения [43]. Статистически значимого различия по общей выживаемости не найдено. Схема фракционирования: выявлены 2 РКИ [44, 45]. В первом РКИ гиперфракционированное облучение (2 раза в сутки) приводило к статистически значимому повышению 5-летней выживаемости по сравнению с общепринятой схемой лучевой терапии (26 и 16% соотв, р=0,04) [44] Во втором РКИ не выявлено статистически значимого различия по 3-летней выживаемости при облучении в дозе 50,4 Гр за 28 ежедневных сеансов и 48 Гр за 32 сеанса 2 раза в день (34 и 29% соотв, р=0,46) [45]. НЕДОСТАТКИ При сочетании химиотерапии и лучевой терапии смертность от побочных эффектов лечения увеличивается более чем вдвое по сравнению с применением только химиотерапии (29 из 884, или 3,3%, и 12 из 841, или 1,4%, больных & группе химиотерапии, ОШ2,54 при 95% ДИ от 1,90 до 3,18) [40]. При облучении 2 раза в сутки лучевой эзофагит развивался чаще, чем при облучении 1 раз в сутки [44]. КОММЕНТАРИЙ Интерес исследователей к комбинированному лечению (лучевой терапии и химиотерапии) объясняется тем, что рецидивирование первичной опухоли чаще всего обусловлено неэффективностью химиотерапии и является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. По данным 1 несистематического обзора, за последние 10 лет медиана продолжительности жизни больных с ранней стадией мелкоклеточного рака легкого возросла с 1416 до 2024 мес [46]. Причина этого неизвестна, но может быть связана с ранним применением комбинированного лечения (облучение и химиотерапия), а не с повышением эффективности каждого из этих методов в отдельности [47] РКИ, посвященные оптимальным срокам облучения, методологически неоднородны и не позволили получить убедительных доказательств того, что тот или иной метод лечения имеет преимущества перед другими. Различие результатов 3 РКИ, посвященных сравнению раннего и позднего начала химиотерапии, может объясняться различной частотой токсических реакций в раннем периоде лечения и различной частотой рецидивирования в центральную нервную систему. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ГОЛОВЫ НА РАННЪЙ СТАДИИ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО В 1 систематическом обзоре РКИ, посвященных профилактическому облучению головы при мелкоклеточном раке легкого у больных с полной ремиссией, было показано, что лечение увеличивает выживаемость и снижает частоту развития метастазов в головной мозг. Однако при облучении головы возникают нарушения когнитивных функций. Для оценки степени и клинической значимости этих нарушений необходимы более продолжительные исследования. ПРЕИМУЩЕСТВА Обнаружен 1 систематический обзор (дата поиска данных не указана, 7 РКИ, 987 больных), посвященный облучению головы при мелкоклеточном раке легкого у больных с полной ремиссией [48]. В обзор включили РКИ, в ходе которых регистрировались данные об отдельных больных. Из всех участников у 12% больных группы облучения головы и у 17% больных контрольной группы заболевание было диагностировано на поздней стадии. Мета-анализ результатов РКИ продемонстрировал статистически значимое увеличение выживаемости (для смерти в течение 3 лет ОР=0.М при 95% ДИ от 0,73 до 0,97, что соответствует увеличению выживаемости на 5,4%) и продолжительности безрецидивного периода (для смерти или развития рецидива в течение 3 лет ОР=0,75 при 95% ДИ от 0,65 до 0,86) при облучении головы. Анализ в подгруппах выявил увеличение выживаемости только у мужчин, но различия в выживаемости между мужчинами и женщинами не достигли уровня статистической значимости (£=0,07). Снизилась также общая частота развития метастазов в головной мозг (ОР=0,46 при 95% ДИ от 0,38 до 0,57). При повышении дозы облучения снижение этого показателя было более выраженным (p=0,02), но статически значимого увеличения выживаемости не наблюдалось (p=0,89). |
![]() and promotion by A4-design |
![]() |