 |
|
|
|
|
Главная страница >
Анатомическая резекция легкого >
Рак легкого
Рак легкого
А. Невилл КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Лечение немелкоклеточного рака легкого Лечение мелкоклеточного рака легкого ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Эффективность доказана Химиотерапия в сочетании с облучением грудной клетки при неоперабельных опухолях III стадии • Схемы паллиативной химиотерапии, включающие цисплатин или доцетаксел, при опухолях IV стадии Эффективность предполагается Предоперационная химиотерапия при операбельных опухолях, III стадии Эффективность не установлена Гиперфракционированное облучение при неоперабельных опухолях III стадии • Моно- или полихимиотерапия с использованием новых препаратов при IV стадии рака легкого (не имеет явных преимуществ перед стандартными схемами, включающими цисплатин или доцетаксел) Эффективность маловероятна Химиотерапия после удаления опухоли I — III стадии Эффективность доказана Химиотерапия в сочетании с облучением грудной клетки на ранней стадии заболевания Преимущества и недостатки сопоставимы Профилактическое облучение головы на ранней стадии заболевания у больных с полной ремиссией • Монохимиотерапия пероральным этопозидом при поздней стадии заболевания (менее эффективна, но и менее токсична, чем полихимиотерапия) Эффективность не установлена Новые схемы химиотерапии Словарь терминов ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО В 1 систематическом обзоре показано, что после удаления опухоли II — III стадии химиотерапия с включением в схему цисплатина не приводит к увеличению выживаемости, В 2 небольших РКИ выявлены немногочисленные доказательства того, что при Операбельной опухоли IIIA стадии предоперационная химиотерапия повышает выживаемость. По данным систематических обзоров и дополнительно проведенных РКИ, у больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого III стадии комбинация лучевой терапии и химиотерапии увеличивает выживаемость по сравнению с применением только лучевой терапии. Данных для оценки влияния этого метода на качество жизни недостаточно. Недостаточно данных для сравнения гиперфракционированного облучения (в том числе непрерывной гиперфракционированной ускоренной лучевой терапии (CHART) — см. Словарь терминов в конце главы) и общепринятого фракционированного облучения при немелкоклеточном раке легкого III стадии. В систематических обзорах установлено, что при IV стадии немелкоклеточного рака легкого применение схем химиотерапии, включающих цисплатин, увеличивает одногодичную выживаемость по сравнению с самой эффективной симптоматической терапией. В РКИ получено небольшое количество данных, свидетельствующих о том, что при химиотерапии может также улучшаться качество жизни больных. В систематическом обзоре и дополнительно проведенных РКИ получены противоречивые данные о сравнительной эффективности моно- и полихимиотерапии. Для оценки влияния химиотерапии препаратами второго ряда данных недостаточно. МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Не найдено надежных данных о сравнительной эффективности схем химиотерапии, включающих цисплатин или доксорубицин и других схем. По данным 2 систематических обзоров, комбинация лучевой терапии и химиотерапии на ранней стадии мелкоклеточного рака легкого увеличивает выживаемость. Оптимальные сроки, суммарная доза и схемы фракционирования облучения пока не установлены. В 1 систематическом обзоре выявлено, что профилактическое облучение головы на ранней стадии мелкоклеточного рака легкого у больных с полной ремиссией повышает выживаемость и снижает частоту развития метастазов в головной мозг. После облучения головы выявлено длительное нарушение когнитивной функции, но для оценки его выраженности и клинической значимости необходимы исследования с большей продолжительностью наблюдения. По данным РКИ, при монохимиотерапии пероральным этопозидом выживаемость статистически значимо меньше, чем при полихимиотерапии. Эгопо-зид вызывает меньше токсических реакций, но не улучшает качества жизни. ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Рак легкого представляет собой злокачественное новообразование, растущее из эпителия или желез слизистой оболочки бронхов. Стадии рака легкого представлены в таблице. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ/РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Рак легкого — ведущая причина смерти от онкологических заболеваний, как среди мужчин, так и среди женщин. В США раком легкого ежегодно заболевают примерно 100 000 мужчин и 80 000 женщин, а в Великобритании — 40 000 мужчин и женщин. На долю мелкоклеточного рака легкого приходится 20–25% всех случаев этого заболевания. Все гистологические типы, отличные от мелкоклеточного, объединяют термином «немелкоклеточный рак легкого»; самая частая его разновидность — аденокарцинома [1]. ЭТИОЛОГИЯ/ФАКТОРЫ РИСКА Основным устранимым фактором риска, с которым связаны примерно 80–90% всех случаев рака легкого, остается курение. ПРОГНОЗ В целом 5-летняя выживаемость при раке легкого составляет 10–12% [2]. На момент установления диагноза лишь у 10–15% больных опухоль локализована в первичном очаге, более чем в 50% случаев выявляют метастазы. Несмотря на радикальное хирургическое вмешательство, через 5 лет половина больных с локализованным раком умирают. При неоперабельном немелкоклеточном раке легкого комбинированное лечение (лучевая терапия и химиотерапия) с последующей операцией позволяет немного увеличить 5-летнюю выживаемость [2]. Прогноз зависит от стадии заболевания. У больных с ранней стадией мелкоклеточного рака легкого, получавших полихимиотерапию и облучение средостения, средняя продолжительность жизни составляет 18–24 мес, в то время как у больных с поздней стадией заболевания, получавших паллиативную химиотерапию, этот показатель составляет 10–12 мес. Приблизительно у 5–10% больных с мелкоклеточным раком легкого на момент установления диагноза имеются метастазы в центральную нервную систему, у 50% из них через 2 года появляются метастазы в головной мозг с характерными симптомами. Паллиативная лучевая терапия эффективна только в половине таких случаев; медиана выживаемости составляет менее 3 мес. При I стадии немелкоклеточного рака легкого 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет 60–80%, а при II стадии — 25–50% [2]. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Достичь полного излечения; продлить жизнь и улучшить ее качество; уменьшить выраженность симптомов; свести к минимуму побочные эффекты лечения. КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ/КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ Выживаемость; доля больных с ответной реакцией на лечение, выраженность симптомов, связанных с основным заболеванием; побочные эффекты лечения; качество жизни. Достоверных методов оценки качества жизни при раке легкого пока не разработано, хотя в последнее время в этой области были достигнуты некоторые успехи [3, 4]. МЕТОДЫ ПОИСКА И ОЦЕНКИ ДАННЫХ Поиск и оценку данных проводили в соответствии со стандартами подготовки Clinical Evidence в январе 2001 г. КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС Каковы эффективность и безопасность различных методов лечения немелкоклеточного рака легкого? ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО В 1 систематическом обзоре показано, что при тотальной резекции опухоли II — III стадии проведение в послеоперационном периоде химиотерапии с использованием схем, включающих цисплатин, не улучшает выживаемость больных. В 2 небольших РКИ обнаружены немногочисленные доказательства того, что при операбельной опухоли IIIA стадии предоперационная химиотерапия способствует увеличению выживаемости больных. ПРЕИМУЩЕСТВА Послеоперационная химиотерапия: найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1995 г, 8 РКИ, 1394 больных немелкоклеточным раком легкого I — III стадии после удаления опухоли) [5] и 1 проведенное позднее РКИ [6]. Обзор был посвящен сравнению тотальной резекции опухоли в сочетании с химиотерапией схемами, включающими цисплатин, и без нее. Выявлено, что комбинация хирургического вмешательства с химиотерапией по сравнению с ее отсутствием не способствует статистически значимому снижению 5-летней смертности (отношение риска смерти составило 0,87 при 95% ДИ от 0,74 до 1,02, р=0,08, САР=+5% при 95% ДИ от –1 до +10%) [6] В проведенном позднее РКИ (488 больных с немелкоклеточным раком легкого II — I. HA стадии после удаления опухоли) сравнивали облучение и его сочетание с химиотерапией цисплатином и этопозидом [6]. Статистически значимого различия медианы продолжительности жизни между группами не выявлено (38,8 и 37,9 мес соотв, р=0,56). Предоперационная химиотерапия: по данному вопросу найдены 2 небольших РКИ (в каждом по 60 больных с операбельным раком легкого IIIA стадии), в которых сравнивали влияние химиотерапии или ее отсутствия [7, 8]. При обобщении данных РКИ выявлено, что химиотерапия в предоперационном периоде способствует увеличению 2-летней выживаемости (ОШ=0,18 при 95% ДИ от 0,06 до 0,51, р=0,001) [9]. НЕДОСТАТКИ Результаты многих исследований, посвященных адъювантной химиотерапии, были опубликованы до внедрения в клиническую практику противорвотных препаратов из группы антагонистов серотониновых рецепторов. В 1 РКИ (269 больных) было выявлено, что все 4 курса циклофосфамида, адриамицина и цисплатина завершили только 53% участников. Умеренные и выраженные желудочно-кишечные расстройства отмечены у 88% больных [10] Во втором РКИ получены сходные данные о частоте развития токсических реакций [11]. КОММЕНТАРИИ Большинство схем послеоперационной химиотерапии в настоящее время не применяются, поэтому необходимо провести испытания новых препаратов. Кроме того, необходимо провести более крупные РКИ предоперационной химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого IIIA стадии. ВМЕШАТЕЛЬСТВО СОЧЕТАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО III СТАДИИ По данным систематических обзоров и дополнительно проведенных РКИ, у больных с неоперабельным немелкоклеточным раком легкого III стадии комбинированное лечение (лучевая терапия и химиотерапия) увеличивает выживаемость по сравнению с применением только лучевой терапии. Данных о влиянии такого лечения на качество жизни недостаточно. ПРЕИМУЩЕСТВА Обнаружены 3 систематических обзора [5, 12, 13] и 2 дополнительных РКИ [14, 15], посвященных сравнению комбинированною лечения (лучевая терапия и химиотерапия) и лучевой терапии при неоперабельном немелкоклеточном раке легкою III стадии. В первом обзоре (поиск данных в 1995 г, 22 РКИ, 3033 больных, от 48 до 353 участников в каждом РКИ) обобщенный ОР смерти составил 0,90 (при 95% ДИ от 0,83 до 0,97), а 2-летняя выживаемость увеличилась на 3% [5]. Во втором обзоре (поиск данных в 1995 г, 14 РКИ, 1887 больных) выявлено, что сочетание лучевой терапии и химиотерапии, включающей цисплатин, привело к статистически значимому снижению одногодичной и 2-летней смертности (обобщенное ОШ смерти составило 0,76 при 95% ДИ от 0,6 до 0,9 и 0,7 при 95% ДИ от 0,5 до 0,9 соотв.) [12]. Аналогичные результаты получены в третьем обзоре (поиск данных в 1995 г, 14 РКИ, 2589 больных) [7]. Выявлены 2 РКИ, проведенных позднее систематических обзоров. В первом (458 больных) гиперфракционированную или стандартную лучевую терапию сравнивали с проведением последней после 2 мес химиотерапии цисплатином и винбластином. Было выявлено, что комбинированная терапия (облучение и химиотерапия) сопровождается статистически значимым увеличением 5-летней выживаемости по сравнению с гиперфракционированной лучевой терапией (8 и 6% соотв, р=0,04) и стандартной терапией (8 и 5% соотв., р=0.04) [14] Во втором РКИ (446 больных) сравнивали радикальную лучевую терапию и ее сочетание с <4 курсами митомицина, ифосфамида и цисплатина. Статистически значимых различий по выживаемости не выявлено (в среднем 9,7 и 11,7 мес соотв ) [15]. НЕДОСТАТКИ В обзорах не представлены данные об отдаленных побочных эффектах лечения. КОММЕНТАРИЙ Данных для оценки влияния на качество жизни недостаточно. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ГИПЕРФРАКЦИОНИРОВАННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО III СТАДИИ Данных РКИ о сравнительной эффективности CHART (см Словарь терминов в конце главы) или гиперфракционированной лучевой терапии и стандартного облучения при немелкоклеточном раке легкого III стадии недостаточно. ПРЕИМУЩЕСТВА Гиперфракционированная лучевая терапия: найден 1 систематический обзор (поиск данных в 1999 г, 3 РКИ, 442 больных), посвященный сравнению стандартного гиперфракционированного облучения (отличного от схемы CHART) и общепринятой лучевой терапии. Статистически значимого различия по 2-летней выживаемости не выявлено (ОШ=0,67 при 95% ДИ от 0,42 до 1,07, р=0,09) [16] CHART: систематических обзоров и РКИ с участием только больных немелкоклеточным раком легкого III стадии не найдено. В 1 РКИ (563 больных немелкоклеточным раком легкого, 61% на стадии IIIA или IIIB, 39% на стадии I или II) сравнивали CHART и обычную лучевую терапию [17]. Было выявлено, что при CHART статистически значимо увеличивается 2-летняя выживаемость (29 и 20% соотв, отношение риска смерти составило 0,78 при 95% ДИ от 0,65 до 0,94, р=0,008) и подавляется рост опухоли (отношение риска прогрессирования опухоли составило 0,79 при 95% ДИ от 0,63 до 0,98, р=0,03). НЕДОСТАТКИ После завершения РКИ, посвященных CHART, были опубликованы дополнительные данные о неблагоприятных эффектах этой схемы лечения по сравнению с общепринятой лучевой терапией [18] статистически значимо чаще отмечались кашель (p=0.01), чувство нехватки воздуха (р=0,03) и головокружение (р=0,03). Статистически значимых различии по отдаленной смертности не отмечено [17, 18]. КОММЕНТАРИЙ В настоящее время проводятся РКИ, в которых сравнивается эффективность общепринятой лучевой терапии и комбинированной терапии (химиотерапия и облучение) у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии [16]. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ IV СТАДИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО В систематических обзорах показано, что при немелкоклеточном раке легкого IV стадии схемы химиотерапии, включающие цисплатин, обеспечивали увеличение выживаемости по сравнению с самой эффективной симптоматической терапией. В РКИ получено небольшое количество данных, свидетельствующих о том, что химиотерапия по сравнению с наиболее эффективными методами поддерживающего лечения позволяет улучшить качество жизни. В 1 систематическом обзоре и позднее проведенном РКИ выявлены противоречивые данные о сравнительной эффективности моно- и полихимиотерапии. Доказательств эффективности химиотерапии препаратами второго ряда недостаточно. ПРЕИМУЩЕСТВА Химиотерапия препаратами первого ряда. Выявлены 5 систематических обзоров [4, 5, 19–21], посвященных выживаемости при немелкоклеточном раке легкого IV стадии. В последнем из них (поиск данных в 2000 г, 11 РКИ, 1190 больных с терминальными стадиями заболевания) сравнивали поддерживающее лечение и его сочетание с химиотерапией [21]. Было выявлено, что в испытаниях, проведенных в 1970-х годах, длительное применение алкилирующих препаратов не приводило к статистически значимому увеличению выживаемости (для сравнения симптоматической терапии и химиотерапии с применением только симптоматической терапии отношение риска смерти составляет 1,26 при 95% ДИ от 0,96 до 1,66, р=0,095). Однако использование схем химиотерапии, содержащих цисплатин, по сравнению с только поддерживающим лечением приводило к статистически значимому снижению одногодичной смертности (отношение риска составило 0,73, р<0,0001) и увеличению медианы продолжительности жизни (5,5 и 4 мес соотв ) На основании результатов проведенных исследований невозможно сделать вывод о том, насколько наблюдаемый эффект обусловлен действием цисплатина и насколько — всеми остальными используемыми препаратами. Найдено 4 РКИ, посвященных сравнению монохимиотерапии с наиболее эффективными методами поддерживающего лечения, в которых оценивали качество жизни [22–25]. Для химиотерапии использовали винорелбин (191 больной старше 70 лет) [22], гемцитабин (300 больных) [23], доцетаксел (207 больных) [24], паклитаксел (157 больных) [25]. В целом во всех испытаниях было выявлено улучшение качества жизни при химиотерапии по сравнению с наиболее эффективными методами симптоматической терапии. Моно- и полихимиотерапия: выявлены 1 систематический обзор (поиск данных в 1996 г, 25 РКИ, 5156 больных) [26] и 4 проведенных позднее РКИ [27–30]. В обзоре показано, что применение схем полихимиотерапии, включающие препараты платины или винорелбин, не приводило к статистически значимому увеличению одногодичной выживаемости по сравнению с монотерапией этими препаратами (ОР=1,Ю при 95% ДИ от 0,94 до 1,43) [26]. В первом из проведенных впоследствии РКИ (120 больных старше 70 лет с терминальными стадиями заболевания) выявлено, что при комбинированной терапии гемцитабином и винорелбином выживаемость выше, чем при монотерапии винорелбином (при медиане продолжительности наблюдения 14 мес медиана выживаемости 29 и 18 нед соотв, р<0,01) [27]. Во втором РКИ (522 больных, которым до этого не проводили химиотерапии) комбинированная терапия гемцитабином и цисплатином приводила к статистически значимому увеличению выживаемости по сравнению с монотерапией цисплатином (медиана выживаемости 9,1 и 7,6 мес соотв, р=0,004) [28]. В третьем РКИ (415 больных) выявлены сходные результаты при сравнении комбинированной терапии цисплатином в сочетании с винорелбином и монотерапии цисплатином (медиана выживаемости 8 и 6 мес соотв, р=0,002) [29]. В четвертом РКИ не отмечено статистически значимого различия по медиане выживаемости при проведении комбинированной терапии цисплатином в сочетании с этопозидом и монотерапии гемцитабином (7,6 и 6,6 мес соотв ) [30]. Химиотерапия препаратами второго ряда: выявлены 1 систематический обзор (дата поиска данных не указана, 34 исследования посвящены монотерапии, 24 — комбинированной терапии) [311 и 2 проведенных впоследствии РКИ [32, 33]. В обзоре показано, что результаты РКИ противоречат друг другу, и что в различных испытаниях использовались разные критерии чувствительности и устойчивости к лечению. В первом из проведенных впоследствии РКИ (104 больных) монотерапия доцетакселом приводила к статистически значимому увеличению одногодичной выживаемости по сравнению с поддерживающим лечением (37 и 11% соотв, р=0,003) [32] Во втором РКИ (373 больных, ранее получавших химиотерапию цисплатином) сравнивали лечение доцетакселом и винорелбином или изофосфамидом, статистически значимою различия по медиане выживаемости не выявлено [33]. НЕДОСТАТКИ В некоторых исследованиях при химиотерапии уменьшалась выраженность симптомов рака легких, но более чем в половине случаев химиотерапии у больных с терминальными стадиями этого заболевания наблюдались алопеция, желудочно-кишечные расстройства и угнетение кроветворения [34]. В 1 несистематическом обзоре выявлено, что проявления токсичности препаратов чаще наблюдались у больных с III — IV степенью функциональных нарушений по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (см Словарь терминов в конце главы) [35]. КОММЕНТАРИЙ Больных с III — IV степенью функциональных нарушений по шкале Eastern Cooperative Oncology Group обычно исключали из РКИ, посвященных химиотерапии при раке легких. При немелкоклеточном раке легкого IV стадии эффективность карбоплатина была сходна с таковой цисплатина, а токсичность — менее выраженной [36]. Современные химиотерапевтические препараты (винорелбин, гемцитабин, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел) эффективны по объективным показателям более чем в 20% случаях рака легких на терминальных стадиях, в настоящее время проводятся проспективные РКИ, посвященные их эффективности, в том числе в сочетании с цисплатином или карбоплатином [36]. Методы лечения больных немелкоклеточным раком легкого IV стадии включают химиотерапию либо симптоматическую терапию, в том числе паллиативное облучение. Оценка качества жизни при раке легкого остается сложной задачей. КЛИНИЧЕСКИЙ ВОПРОС Каковы эффективность и безопасность различных методов лечения мелкоклеточного рака легкого? ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ХИМИОТЕРАПИИ Достоверных данных о сравнительной эффективности и безопасности стандартных (включающих цисплатин или доксорубицин) и новых схем химиотерапии не найдено. ПРЕИМУЩЕСТВА Систематических обзоров и крупномасштабных РКИ не обнаружено. По данным 1 РКИ (229 больных), применение более высоких доз химиотерапевтических препаратов не приводит к статистически значимому увеличению продолжительности жизни без рецидивов и метастазов (медиана этого показателя составляет 0,66 года в обеих группах) или общей продолжительности жизни (0,98 и 0,91 года соотв ) [37]. НЕДОСТАТКИ У больных с ранней стадией заболевания побочные эффекты химиотерапии быстро разрешаются. По данным 1 РКИ, при высокодозной химиотерапии увеличивается летальность вследствие токсического действия препарата по сравнению со стандартной химиотерапией (9 из 110 и 1 из 109 больных, ПАР=7% при 95% ДИ от 2 до 14%, ОР=8,9 при 95% ДИ от 1,1 до 69,1 случай смерти при лечении 14 больных при 95% ДИ от 7 до 60) [37]. КОММЕНТАРИИ И на ранней, и на поздней стадии заболевания стандартная химиотерапия включает 4–6 циклов этопозида в сочетании с цисплатином или чередование 3 циклов этопозида в сочетании с цисплатином и 3 циклов циклофосфамида, доксорубицина и винкристина [38]. Всем больным, у которых наблюдалась ответная реакция на высокодозную химиотерапию, и некоторым больным, получавшим стандартную химиотерапию, проводили лучевую терапию. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ХИМИОТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ НА РАННЕЙ СТАДИИ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО По данным 2 систематических обзоров РКИ, комбинированное лечение (химиотерапия и лучевая терапия) на ранней стадии мелкоклеточного рака легкого приводит к увеличению выживаемости. Оптимальные сроки, суммарная доза и схемы фракционирования облучения пока не установлены. ПРЕИМУЩЕСТВА По данным 2 систематических обзоров, на ранней стадии мелкоклеточного рака легкого сочетание лучевой терапии с химиотерапией приводит к увеличению выживаемости Б первом обзоре (поиск данных в 1992 г, 13 РКИ, всего 2753 больных, в отдельных РКИ от 52 до 426 участников) показано, что комбинированное лечение сопровождается статистически значимым увеличением 3-летней выживаемости по сравнению с применением только химиотерапии (15 и 10% соотв, р=0,001) [39]. Во втором обзоре (дата поиска данных не указана, 11 РКИ, 10 из них были включены в первый обзор, 1911 больных) обобщены результаты 9 РКИ (1521 больной) и выявлено, что ремиссия достигнута в 50% случаях комбинированного лечения и лишь в 25% случаях химиотерапии (САР=25% при 95% ДИ от 17 до 34%) [40]. Сроки проведения лучевой терапии: выявлены 1 систематический обзор (поиск данных в 1999 г, 4 РКИ, 927 больных), посвященный сочетанию химиотерапии с ранней или поздней лучевой терапией [41], и 1 дополнительное РКИ [42]. В обзоре не выявлено статистически значимого различия 5-летней выживаемости (30 и 15% соотв, р=0,03) [42]. Общая доза облучения: выявлено 1 РКИ (333 больных), посвященное сравнению стандартной (25 Гр в течение 2 нед) и высокой (37,5 Гр в течение 3 нед) дозы облучения [43]. Статистически значимого различия по общей выживаемости не найдено. Схема фракционирования: выявлены 2 РКИ [44, 45]. В первом РКИ гиперфракционированное облучение (2 раза в сутки) приводило к статистически значимому повышению 5-летней выживаемости по сравнению с общепринятой схемой лучевой терапии (26 и 16% соотв, р=0,04) [44] Во втором РКИ не выявлено статистически значимого различия по 3-летней выживаемости при облучении в дозе 50,4 Гр за 28 ежедневных сеансов и 48 Гр за 32 сеанса 2 раза в день (34 и 29% соотв, р=0,46) [45]. НЕДОСТАТКИ При сочетании химиотерапии и лучевой терапии смертность от побочных эффектов лечения увеличивается более чем вдвое по сравнению с применением только химиотерапии (29 из 884, или 3,3%, и 12 из 841, или 1,4%, больных & группе химиотерапии, ОШ–2,54 при 95% ДИ от 1,90 до 3,18) [40]. При облучении 2 раза в сутки лучевой эзофагит развивался чаще, чем при облучении 1 раз в сутки [44]. КОММЕНТАРИЙ Интерес исследователей к комбинированному лечению (лучевой терапии и химиотерапии) объясняется тем, что рецидивирование первичной опухоли чаще всего обусловлено неэффективностью химиотерапии и является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. По данным 1 несистематического обзора, за последние 10 лет медиана продолжительности жизни больных с ранней стадией мелкоклеточного рака легкого возросла с 14–16 до 20–24 мес [46]. Причина этого неизвестна, но может быть связана с ранним применением комбинированного лечения (облучение и химиотерапия), а не с повышением эффективности каждого из этих методов в отдельности [47] РКИ, посвященные оптимальным срокам облучения, методологически неоднородны и не позволили получить убедительных доказательств того, что тот или иной метод лечения имеет преимущества перед другими. Различие результатов 3 РКИ, посвященных сравнению раннего и позднего начала химиотерапии, может объясняться различной частотой токсических реакций в раннем периоде лечения и различной частотой рецидивирования в центральную нервную систему. ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ГОЛОВЫ НА РАННЪЙ СТАДИИ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО В 1 систематическом обзоре РКИ, посвященных профилактическому облучению головы при мелкоклеточном раке легкого у больных с полной ремиссией, было показано, что лечение увеличивает выживаемость и снижает частоту развития метастазов в головной мозг. Однако при облучении головы возникают нарушения когнитивных функций. Для оценки степени и клинической значимости этих нарушений необходимы более продолжительные исследования. ПРЕИМУЩЕСТВА Обнаружен 1 систематический обзор (дата поиска данных не указана, 7 РКИ, 987 больных), посвященный облучению головы при мелкоклеточном раке легкого у больных с полной ремиссией [48]. В обзор включили РКИ, в ходе которых регистрировались данные об отдельных больных. Из всех участников у 12% больных группы облучения головы и у 17% больных контрольной группы заболевание было диагностировано на поздней стадии. Мета-анализ результатов РКИ продемонстрировал статистически значимое увеличение выживаемости (для смерти в течение 3 лет ОР=0.М при 95% ДИ от 0,73 до 0,97, что соответствует увеличению выживаемости на 5,4%) и продолжительности безрецидивного периода (для смерти или развития рецидива в течение 3 лет ОР=0,75 при 95% ДИ от 0,65 до 0,86) при облучении головы. Анализ в подгруппах выявил увеличение выживаемости только у мужчин, но различия в выживаемости между мужчинами и женщинами не достигли уровня статистической значимости (£=0,07). Снизилась также общая частота развития метастазов в головной мозг (ОР=0,46 при 95% ДИ от 0,38 до 0,57). При повышении дозы облучения снижение этого показателя было более выраженным (p=0,02), но статически значимого увеличения выживаемости не наблюдалось (p=0,89). |
and promotion by A4-design |
|
