Лейомиома пищевода
Лейомиома пищевода доброкачественная опухоль, исходящая из гладких мышц пищевода. В большинстве случаев опухоль одиночна и растет очень медленно. Как правило, лейомиома это случайная находка при рентгенологическом исследовании пищевода. Клинические проявления в виде дисфагии (нарушение прохождения пищи по пищеводу) возникает при больших размерах опухоли (более 5 см).
Тактика лечения при лейомиоме пищевода
При определении показаний к хирургическому лечению лейомиомы пищевода хирург исходит из следующих соображений:
- Следует ли удалять лейомиому в связи с последующим ростом? По данным Glanz и Grunebaum (1977) при наблюдении в течение 315 лет роста лейомиомы не было обнаружено. Соотвественно, малую лейомиому (менее 5 см) нет оснований удалять, возможно наблюдение с ежегодным рентгенологическим обследованием. Пациента следует проинформировать, что удаление опухоли показано при росте, превышении размеров 5 см, появлении симптомов дисфагии.
- Есть ли корреляция между размерами и симптоматикой?Нет корреляции между размерами лейомиомы и длительностью существования симптомов. Т.е. нет никаких оснований удалять лейомиому малых размеров при ее длительном стабильном существовании.
- Следует ли опасаться озлокачествления лейомиомы? За все время отмечено только 2 случая трансформации лейомиомы в лейомиосаркому, что говорит о чрезвычайно низком риске такой трансформации. Хотя злокачественный процесс может быть исключен лишь при гистологическом исследовании удаленного препарата, представляется необоснованным удаление всех небольших лейомиом.
- Имеется ли корреляция между размерами опухоли и злокачественностью? Нет данных свидетельствующих о корреляции размеров лейомиомы и ее потенциальной злокачественностью.
- Возможна ли смерть при отказе от лечения лейомиомы? Да, но только при ошибочной диагностике, приведшей к неправильному диагнозу. При отказе от лечения небольшой лейомиомы смерть ни разу не сообщалась.
- Что является показанием к удалению лейомиомы и как она должна быть удалена? При аервичном выявлении удаление лейомиомы показано только в случае ее размеров превышающих 5 см, если у пациента есть симптоматика (дисфагия), если диагноз вызывает сомнение, если опухоль имеет внутрипросветное расположение на ножке и подвижна.
Хирургическое лечение
В связи со своим расположением вне слизистой, как правило исходя из циркулярного слоя пищевода как правило возможно вылущение опухоли. Ранее традиционно использовалась торакотомия (лево- или правосторонняя в зависимости от уровня локализации лейомиомы). В настоящее время при удалении лейомиом пищевода накоплен опыт видеоторакоскопических операций. Особо удобно оперировать при одновременном интраоперационном контроле и ассистировании с помощью фиброскопа. При данном методе удаление лейомиомы происходит без торакотомии, через 4 прокола в межреберьях. Уже на 3-й день после операции пациент может быть выписан домой.
Потенциальные осложнения хирургического лечения
- Несостоятельность швов пищевода и некроз слизистой наиболее грозное осложнение, особенно, при удалении больших по размерам, спиралевидных лейомиом.
- Рецидив опухоли при удалении лейомиосаркомы вылущение не является методом выбора показана радикальная резекция и реконструкция как при раке.
- Развитие послеоперационного гастрэзофагеального рефлюкса (особенно при расположении лейомиомы в нижних отделах пищевода)
В каких случаях может потребоваться резекция пищевода?
- Выявление гигантской лейомиомы, которая не только суживает просвет пищевода, но и вызывает компрессию окружающих органов.
- Цирклярное распространение лейомиомы с возможным изъязвлением. Чаще бывает в области кардио-эзофагеального перехода.
- Значительное повреждение слизистой при удалении лейомиомы.
- Дистально распространяющаяся большая лейомиома, перходящая на желудок и имеющая изъязвление.
- Если по данным срочного исследования установлен диагноз лейомиосаркомы.
Послеоперационное наблюдение
В послеоперационном периоде достаточно часто развивается гастро-эзофагеальный рефлюкс, который может потребовать выполнение антирефлюксной операции.
|