Выполнение видеоторакоскопии на фоне облитерации плевральной полости

Кузьмичев В.А., Ахметов М.М., Ершова К.Н., Калакутская Н.Л., Соколов Н.Н., Фролов А.В., Гукасян Э.А., Прищепо М.И., Шабаров В.Л., Мазурин В.С.
Отделение торакальной хирургии, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

Наличие выраженного спаечного процесса в плевральной полости нередко рассматривается как противопоказание к выполнению видеоторакоскопии, поскольку обязательным требованием к эндоскопическому методу является наличие достаточно емкого пространства, которое позволяет использовать преимущества видеоконтроля и оперирования эндоскопическими инструментами. Это, безусловно, справедливо применительно к классической методике выполнения торакоскопии, подразумевающей создание пневмоторакса иглой Вереша с последующим введением торакопортов. Вместе с тем, оперирование на фоне однолегочной вентиляции не требует строгой герметичности портов и позволяет вообще от них отказаться. Подобное оперирование, с использованием небольших (2–3 см) разрезов, позволяет, во-первых, шире использовать традиционные хирургические инструменты, а, во-вторых, на начальном этапе формирования доступа использовать введенные в плевральную полость пальцы. Приводим описание методики. Первый разрез длиной 2–3 см производится по задней подмышечной линии в 7–8 межреберье. На глаз производится рассечение мышц по межреберью до плевры. Если при этом выявляются плотные сращения, то с помощью проведенного через разрез указательного пальца производится максимальное отделение прилежащего легкого. Нередко, при этом выделение происходит экстраплеврально. Сформированное таким образом пространство еще недостаточно для введения видеокамеры. Второй разрез делается в 6 межреберье по средней ключичной линии. Повторяется та же последовательность. При этом, создается возможность одновременного выделения из обоих разрезов, до объединения пространств (пальцы соединяются). Из переднего доступа, кроме того, доступным оказывается парамедиастинальная поверхность легкого, где как правило, спаечный процесс минимален. На этом этапе становится возможным введение камеры и инструментов. Третий разрез производится в зависимости от доступности либо в 3–4 межреберье по средней ключичной линии, либо в 4–5 межреберье по задней подмышечной линии. Повторяется последовательность доступа описанная выше. Сформированное треугольное пространство имеет уже достаточные размеры для визуального контроля и проведения дальнейшего пневмолиза инструментами. Максимальное выделение производится по наиболее доступным участкам — спереди парамедиастинально, вокруг корня легкого сверху вниз и снизу вверх. Дальнейший пневмолиз проводится инструментами и не представляет значительных сложностей, т.к., по существу, делается то же, что и при открытом вмешательстве — чередование острого и тупого выделения с гемостазом по ходу операции.
По данной методике оперировано 6 пациентов — 2 по поводу рецидивного спонтанного пневмоторакса, 2 — по поводу свернувшегося гемоторакса и 2 по поводу посттравматической эмпиемы плевры. У всех пациентов отмечались распространенные сращения в плевральной полости разной степени плотности. Выполнение пневмолиза по описанной методике во всех случаях позволило завершить операцию не прибегая к стандартной торакотомии.