Современные возможности видеторакоскопии

Авторы: Мазурин В.С., Кузьмичев В.А.

Введение

Торакоскопия как диагностический метод впервые была применена Шведским терапевтом Якобеусом в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса. С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов привело к уменьшению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких. Только в начале 90-х годов развитие видеотехнологий привело к революции в данном методе диагностики и лечения. С этого времени, не только хирург мог наблюдать за происходящим в плевральной полости, но и все его помощники, что позволило не только производить диагностический осмотр, но и начать полноценные оперативные вмешательства. Бурное развитие видеоторакоскопической хирургии продолжается и сейчас, причем только сейчас происходит настоящий анализ целесообразности тех или иных вмешательств, поскольку возможность выполнения операции торакоскопически еще не означает конечного успешного результатата. Показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций приведены в таблице 1

Показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций
Диагностические показания

• Плевральный выпот неясной этиологии
  
• Узловое образование в легком неясной природы
  
• Интерстициальное заболевание легкого
  
• Уточнение гистологического типа опухоли при наличии опухолевого процесса
  
• Оценка распространенности опухолевого процесса
  
• Стадирование опухолевого процесса по распространению на лимфоузлы
  
• Оценка внутригрудного инфекционного процесса
  

Лечебные показания

Легкое

• Спонтанный пневмоторакс
  
• Буллезная болезнь
  
• Пневморедукция
  
• Длительное отсутствие паренхиматозного аэростаза
  
• Доброкачественная опухоль легкого
  
• Резекция легкого при метастатической опухоли (по строгим показаниям)
  
• Резекция легкого при первичной опухоли (по строгим показаниям)
  

Средостение

• Удаление кист средостения
  
• Удаление опухолей средостения (по строгим показаниям)
  
• Эзофагомиотомия
  
• Дренирование перикарда при перикардиальном выпоте
  
• Резекция пищевода при раке (по строгим показаниям)
  
• Удаление доброкачественных опухолей пищевода (лейомиома)
  
• Тимэктомия при миастении
  
• Лигирование грудного лимфатического протока при хилотораксе
  
• Симпатэктоми и спланхникэктомия
  

Плевра

• Дренирование плевральной полости при фрагментированном выпоте
  
• Дренирование и декортикация при ранней эмпиеме
  
• Плевродез
  

Противопоказания

• Чрезмерная облитерация плевральной полости
  
• Невозможность осуществить однолегочную вентиляцию
  
• Обширное вовлечение в процесс структур ворот легкого
  
• Проведенная предоперационная индукционная химио и химио-лучевая терапия
  
• Выраженная коагулопатия

Планирование и обеспечение видеоторакоскопической операции

Подготовка пациента и интраоперационное ведение
Подготовка пациента и его положение на операционном столе не отличаются существенно при большинстве видеоторакоскопических операций. Как правило, это положение больного на боку, что обеспечивает рациональное размещение торакопортов или минидоступов, а также обеспечивает возможность быстрой конверсии в открытую операцию при невозможности завершить вмешательство видеоторакоскопически. Иное положение на операционном столе всегда планируется заранее, в частности при выполнении сочетанной медиастино-торакоскопии и при двусторонних вмешательствах (симпатэктомия, двусторонняя лимфаденопатия). Положение торакопортов и вспомогательной миниторакотомии может существенном варьировать от случая к случаю. Примерно в 15% проведение видеоторакоскопии изначально несет риск конверсии в открытую операцию по ряду причин, включая наличие выраженного спаечного процесса, невозможность локализовать опухолевый процесс в легком, необходимость обширной резекции, неосуществимой торакоскопически. С опытом возможность перехода к открытой операции предсказывается намного лучше и число конверсий снижается. В связи с риском конверсии каждого пациента необходимо предупреждать о возможности торакотомии и производить кардиореспираторную оценку переносимости торакотомии. Видеоторакоскопию всегда производят под общим обезболиванием. При очень ограниченном числе оперативных вмешательств включая биопсию плевры, возможно, оперировать под эндотрахеальным наркозом и однопросветной интубационной трубке. В большинстве же случаев требуется однолегочная вентиляция. Степень интраоперационного мониторирования зависит от объема вмешаетельства, однако пульс-оксиметрия должна производиться во всех случаях, также как и мониторирование ЭКГ. Установка катетера Фолея показана при всех видеоторакоскопических операциях из-за возможной их длительности и потенциальной возможности конверсии в открытую операцию.

Инструментарий и оборудование

Для проведения видеоторакоскопических операций необходимы:

1. Видеооборудование; 2. эндоскопы и видеопорты; 3. Сшивающие аппараты; 4. Торакальные инструменты (легочные зажимы, диссекторы, ретракторы) 5. Различные устройства для коагуляции тканей (электрокоагуляторы, лазеры, аргоновая установка). В связи с возможностью конверсии в открытую операцию комплект инструментов для открытой операции должен быть всегда наготове.

Видеооборудование. Нет существенных отличий по требованию к видеооборудованию по сравнению с лапароскопией. Единственным отличием можно считать повышенную потребность во втором мониторе, который кабелем соединяют с основным и располагают перед ассистентом, что позволяет всей операционной бригаде следить за ходом операции не отрываясь от операционного поля.

Эндоскопы и торакопорты. Большинство операций выполняют с помощью прямонаправленного телескопа 0°. Телескоп с боковым направлением 30°, может быть полезным при операциях на переднем и заднем средостении. В дополнении к стандартным 10 мм телескопам в настоящее время стали доступными 5 мм телескопы. Более новым оборудованием считается видеоторакоскоп, устройство, в котором чип видеокамеры располагается на дистальном конце телескопа, что позволяет значительно увеличить четкость изображения. Малодоступным из-за высокой цены являются гибкие торакоскопы, внешне напоминающие фиброскопы, но имеющие более ригидный конец, позволяющий всесторонне осматривать плевральную полость. Канюли, используемые для торакоскопии (торакопорты) отличаются от применяемых в лапароскопии, поскольку в торакоскопии нет необходимости в герметичности плевральной полости и удержание пневмоторакса. Особо привлекательны гибкие торакопорты, позволяющие вводить в плевральную полость изогнутые инструменты.

Сшивающие аппараты (стаплеры). Оптимальным является использование эндоскопических стаплеров, исходно разработанных для формирования кишечных анастомозов Endo-GIA. Данные аппараты доступны по длине от 30 до 60 мм и глубине скрепок 2,5, 3,5 и 4,8 мм. При активации аппарата происходит разрезание сведенных тканей между тройным рядом скобочного шва. Данное обстоятельство делает данный аппарат очень полезным при рассечении легочной паренхимы в обеспечении надежного гемостаза и пневмостаза. К сожалению, из-за высокой стоимости данные аппараты удается использовать намного реже, чем того хотелось бы. Более экономным является использование стандартных сшивающих аппаратов типа УО. Однако, для их введения в плевральную полость требуется выполнение более широкого доступа (до 5–6 см в длину).

Инструменты. Большинство инструментов используемых в настоящее время при выполнении видеоторакоскопии были разработаны для нужд лапароскопической хирургии, и не совсем отражают потребности торакальной хирургии. Из специальных инструментов следует отметить, изогнутые инструменты (зажимы, диссекторы, ножницы и т.п.) которые благодаря своему изгибу позволяют достигать любой участок плевральной полости, однако, их введение возможно только через пластиковые гибкие торакопорты или через миниразрезы. Возможность оперировать через миниразрезы, без использования торакопортов, позволяет применять при выполнении видеоторакоскопических операций широкий спектр традиционных хирургических инструментов, как обычных, так и слегка модифицированных применительно к видеоторакоскопии.

Устройства для коагуляции тканей. Наиболее часто используется традиционная электрокоагуляция и резка. Полезным является применение лазеров, особенно Nd:YAG лазеров. Их применение позволяет резецировать узловое образование на легком при его расположении на плоской поверхности, когда использование стаплеров затруднительно. Аргоновый коагулятор также желательно иметь в операционной при выполнении видеоторакоскопической операции, особенно для гемостаза диффузно кровоточащих поверхностей грудной стенки и легкого при декортикации.

Основы хирургической техники

Видеоассистированные торакальные операции представляют собой синтез чисто торакоскопической техники и торакальных операций выполняемых с видеоассистенцией. Поскольку технология данных операций находится еще в стадии разработки, нет четких рекомендаций, как по положению, так и по числу торакопортов. Базовой стратегией является коаксиальное расположение телескопа и инструментов в направлении патологического очага в пределах 180° дуги. Такое положение предотвращает зеркальность изображения. Инструменты должны также располагаться на максимальном расстоянии друг от друга, чтобы исключить эффект «фехтования». В большинстве случаев торакоскоп вводят в плевральную полость через торакопорт, размещенный по средней подмышечной линии по 7-му или 8-му межреберью. Инструменты вводят через 2 торакопорта, один в 5-м или 4-м межреберье по передней подмышечной линии, второй в 5-м межреберье кзади от края лопатки. В случае конверсии операции в открытую верхние разрезы включаются в торакотомию, а нижний разрез используется для проведения дренажа. В зависимости от расположения патологического очага может быть полезным введение дополнительного торакопорта для вспомогательного инструмента. В тех случаях, когда требуется пальпация легкого при глубоко расположенных патологических образованиях, при проведении сложных оперативных вмешательств и при необходимости использования традиционного сшивающего аппарата производится ограниченный межреберный разрез (5–6 см). Как правило, вспомогательная миниторакотомия производится по средней подмышечной линии.

Важным является полный отказ от использования реберного ретрактора, т.к. в этом случае неизбежна травма межреберного нерва с вытекающими из этого последствиями. Данная базовая концепция модифицируется в каждом конкретном случае в зависимости от вида операции и локализации патологического очага.

Видеоторакоскопические операции при заболеваниях плевры

Основные диагностические и лечебные вмешательства можно сделать из двух торакопортов, включая биопсию, химический плевродез при злокачественном плеврите, устранение фрагментации и дренирование при эмпиеме плевры. Альтернативной техникой является использование операционного торакоскопа с инструментальным каналом. Наряду с преимуществом одного разреза данный метод не совсем адекватен при выполнении дренирования и санации плевральной полости. При эмпиеме плевры определенные модификации могут быть внесены при введении торакопортов из-за возможной фрагментации и частичной облитерации плевральной полости.

В выборе места введения торакопорта значительную помощь оказывает компьютерная томография и ультразвуковое сканирование плевральной полости.

Краевая (клиновидная) резекция легкого

Данное вмешательство показано при диффузных заболеваниях легкого требующих гистологического подтверждения, очаговых образованиях легкого неясного генеза, в ряде случаев для проведения метастазэктомии (особенно при метастаза рака толстой кишки) и в отдельных случаях рака легкого. Наиболее эффективно данная операция производится при использовании эндоскопических сшивающих аппаратов Endo-GIA. При отсутствии данных аппаратов требуется выполнение вспомогательной миниторакотомии для проведения сшивающего аппарата.

При расположении узлового образования на широкой поверхности легкого выполнение типичной клиновидной резекции может оказаться невозможным, без значительной деформации легкого. В этом случае предпочтительна техника эндокопической прецизионной резекции с последующим гемостазом с помощью лазера или аргоновой установки, аппликаций тахокомба. Желательным является и ушивание плевральной поверхности с использованием эндоскопических приемов.

Видеоторакоскопические операции при спонтанном пневмотораксе и буллезной эмфиземе

Видеоторакоскопия очень широко используется для лечения рецидивного спонтанного пневмоторакса. Для резекции буллезно измененного участка легкого оптимальным является использование сшивающих аппаратов Endo-GIA. При отсутствии данных аппаратов требуется выполнение вспомогательной миниторакотомии для проведения традиционного сшивающего аппарата. Малая травматичность вмешательства позволяет использовать метод даже в случае первого эпизода пневмоторакса. Определенные проблемы могут возникнуть в послеоперационном периоде в связи с негерметичностью механического шва, что требует длительной аспирации. Вариантов плевродеза предложено достаточно много, но оптимальным является частичная апикальная плеврэктомия, приводящая к плевродезу в наиболее рискованной части легкого и одновременно сохраняющая возможность к выполнению торакотомии в последующем.

Видеоторакоскопические операции при эмфиземе легкого

Проведение пневморедукции при эмфиземе легкого стало в последнее время методом выбора в лечении отобранной категории больных с терминальной эмфиземой легкого. Применение видеоторакоскопии позволяет избежать стернотомии и сделать операции более легко переносимой.

Видеоторакоскопия при проведении анатомических резекций легкого

Анатомические резекции легкого с использованием видеоторакоскопической техники всегда производится в сочетании со вспомогательной миниторакотомией и требует полноценного обеспечения сшивающими аппаратами, поскольку ненадежный механический шов может привести к катастрофическому кровотечению. В ностоящее время значительная дороговизна полноценных эндоскопических сшивающих аппаратов делает практически невозможным в условиях России проведение подобных операций. Следует отметить, что и в других странах сохраняется сдержанное отношение в отношении видеоторакоскопической лобэктомии при раке легкого, поскольку обеспечить полноценную абластичность и радикализм вмешательсва можно в большей степени при традиционном подходе, а последствия нерадикальной операции при раке намного превосходят по значению преимущества миниинвазивного подхода. Место видеоторакоскопии в лечении рака легкого, таким образом, требует уточнения.

Видеоторакоскопия при операциях на пищеводе

Оптимальным видеоторакоскопическим вмешательством при патологии пищевода является удаление лейомиомы пищевода. При данной операции в наибольшей степени высвечиваются преимущества видеоторакоскопии по сравнению с открытой операцией, поскольку травматичность доступа (торакотомия), в разы превосходит травматичность собственно лечебного этапа операции. При выполнении данной операции оптимальным является использование одновременного эндоскопического контроля со стороны просвета пищевода. Использование видеоторакоскопии для выполнения резекции пищевода доказало свою возможность, однако, до настоящего времени окончательно не сделан вывод о полноценности метода в отношение онкологического радикализма.

Видеоторакоскопические операции при перикардиальном выпоте

Частичная периакардэктомия может быть выполнена полностью торакоскопически, что позволяет избежать как торакотомии, так и стернотомии. Однако, при нестабильно гемодинамике лучше прибегнуть к субксифоидальному доступу, а при наличии констриктивного процесса или сращений, выявленных во время операции — к традиционному методу.

Видеоторакоскопические операции при кистах и опухолях средостения

Оптимальным является использование видеоторакоскопии при опухолях и кистах заднего и медиального отделов средостения особенно с учетом их преимущественно доброкачественного характера. Отработана и техника торакоскопической тимэктомии при миастении. Следует однако учесть, что в связи со значительной инвазивностью тимом, выявление при дооперационной компьютерной томографии тимомы в сочетании с миастенией требует более осторожного отношения к выбору метода оперирования. Операции по поводу кист средостения всегда могут быть выполнены торакоскопически. Во избежание рецидива кисты желательно ее полное удаление, но при наличии плотных сращений стенок кисты с окружающими структурами достаточным может быть иссечение доступных стенок и коагуляция внутренней выстилки.

Видеоторакоскопия при травме груди

Основным противопоказанием к проведению видеоторакоскопии при травме груди является гемодинамическая нестабильность больного, свидетельствующая о повреждении крупных сосудов и требующая немедленной торакотомии. Во всех остальных случаях Видеоторакоскопия может с успехом применяться для диагностики и лечения повреждений диафрагмы, умеренных кровотечений обусловленных повреждений грудной стенки и легкого, для контроля за состоянием легкого при длительном продувании, для устранения свернувшегося гемоторакса.

Видеоторакоскопическая симпатэктомия и спланхникэктомия

Видеоторакоскопическая симпатэктомия является примером «золотого стандарта» торакоскопических операций. Если традиционно выполненная симпатэктомия относилась к достаточно травматичным вмешательствам, то эндоскопическая торакальная симпатэктомия может производиться практически в амбулаторных условиях, причем двусторонне. Спланхникэктомия при злокачественном болевом абдоминальном синдроме обусловленном раком поджелудочной железы в связи с малой травматичностью вмешательства также является высокоэффективной операцией.

Заключение

Потребность в миниинвазивной хирургии в настоящее время постоянно растет, что не в последнюю очередь связано с предпочтениями пациентов. Вместе с тем, нельзя допустить чтобы стремление выполнить операцию видеоторакоскопически превалировало над клинической целесообразностью. Последнее особенно относится к лечению злокачественных опухолей, поскольку последствия нерадикальной операции намного серьезнее травмы от торакотомии. Несмотря на мининвазивность видеоторакоскопических операций их преимущества перед традиционными с точки зрения стоимостных отличий еще требуют подтверждения, последнее особенно относится в операция повышенной сложности — лобэктомии, эзофагэктомии и тимэктомии. Важное значение имеет и подготовка врача проводящего видеоторакоскопическое вмешательство. По нашему мнению видеоторакоскопию может производить только торакальный хирург, прошедший подготовку по эндоскопической хирургии и способный принять правильное интраоперационное решение при возникновении осложнений. Осложнения возникающие при торакальных операциях имеют как правило немедленное жизненное значение, в отличие от большинства других оперативных вмешательств. Поэтому видеоторакоскопию может выполнять только хирург способный произвести немедленную торакотомию и устранение осложнения.

Видеоторакоскопическая хирургия в настоящее врем стала неотъемлемой частью торакальной хирургии и дело ближайших лет в окончательном определении ее возможностей и ограничений.