Показания к видеоторакоскопии при нисходящем некротическом медиастините

В.А. Кузьмичев, О.А. Друзенко, В.С. Мазурин
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Нисходящий некротический медиастинит является тяжелым осложнением гнойно-воспалительных заболеваний глотки и полости рта. Успешное хирургическое лечение данной патологии зависит в первую очередь от своевременного адекватного дренирования и полноценной санации гнойных очагов в средостении.
С целью уменьшения травматичности вмешательства, с одной стороны, и повышения его эффективности — с другой, мы в четырех случаях нисходящего гнойного медиастинита выполнили видеоторакоскопию при низко расположенных гнойных затеках в средостении.
Давность заболевания составляла от 4х до 11ти суток. В трех случаях торакоскопия выполнялась в дополнение к чресшейной медиастинотомии при первичном вмешательстве, в одном — на 6е сутки после чресшейной медиастинотомии, когда было диагностировано прогрессирование гнойного процесса и неадекватность первичного вмешательства.Во всех случаях на первом этапе лечения вместе с традиционной медиастинотомией по Разумовскому произволи заднюю медиастинотомию и санацию средостения под визуальным контролем.
В двух случаях при поступлении рентгенологически выявлено выраженное расширение средостения ниже бифуркации трахеи, а тяжесть состояния больных не позволяла безопасно выполнить торакотомию. У одной пациентки 57 лет с одонтогенным передним медиастинитом ренгенологическая картина не позволила четко определить уровень гнойного поражения средостения. В качестве дополнительного обследования ей выполнена компьютерная томография, при которой выявлено скопление гноя ниже бифуркации трахеи, что послужило показанием к выполнению видеоторакоскопии. И, наконец, пациент 37 лет был оперирован чресшейным доступом по поводу тонзилогенного медиастинита на 5е сутки от начала заболевания. Однако, несмотря на проводимую массивную антибактериальную,дезинтоксикационную терапию и аспирационно- промывное лечение его состояние оставалось тяжелым. На 6е сутки после первичного вмешательства ему выполнена компьютерная томография. Выявлено недренируемое скопление гноя на уровне 6го грудного позвонка, а также полость эмпиемы слева обьемом 320 мл.
Видеоторакоскопия при наличиии эмпиемы плевры (в 2х случаях) выполнялась на стороне эмпиемы. При отсутствии жидкости в плевральных полостях учитывалась сторона преимущественного поражения средостения. Во всех случаях удалось без особых технических сложностей вскрыть медиастинальную плевру в зоне скопления гноя и адекватно дренировать средостение трансторакально в дополнение к чресшейному методу. В двух случаях выполнена полноценная санация эмпиемы плевры, а при отсроченной видеоторакоскопии — декортикация левого легкого всвязи с наличием грубых наслоений фибрина при длительно существующей эмпиеме плевры.
Трое пациентов выздоровели без каких-либо дополнительных хирургических вмешательств. Один пациент погиб на 5е сутки после вмешательства, на фоне стабилизации общего состояния, от тромбоэмболии легочной артерии. На секции: гнойный процесс в средостении и плевральной полости полностью купирован.
Выводы:
1.Видеоторакоскопия является эффективным методом дренирования низко расположенных гнойников средостения.
2.Как менее травматичное вмешательство видеоторакоскопия является альтернативой торакотомии при нисходящем гнойном медиастините.
3.Наиболее достоверная информация о распространении гноя в средостении и плевральной полости может быть получена с помощью компьютерной томографии

Материалы выездного пленума РАЭХ, г. Барнауле, май 2002 г.